Intentie- en gezondheidsverklaring

Als je overweegt om jezelf te gaan verbindingen met de Plant Spirits dan is het belangrijk te weten waar je aan begint en jezelf goed inleest en laat informeren.

Voordat je deze innerlijke proces verbinding gaan maken vragen wij je vriendelijk naar alle eerlijkheid deze vragenlijst in te vullen en hierdoor jezelf in te stemmen met deze intentie- en gezondheidsverklaring.

Na ontvangst van dit formulier volgt een telefonisch kennismakingsgesprek, pas na dit gesprek wordt deelname aan de betreffende data bevestigd via email en volgen de overige voorbereidende en praktische informatie.

Tevens verklaar je hierbij dat je de pagina ‘gezondheid’ hebt gelezen en je bewust bent van de fysieke en mentale contra-indicaties waar ook medische aandoeningen en medicaties staan vermeld die niet goed samengaan en schade kunnen berokkenen met de plant spirits.

Zonder ingevuld formulier kun je niet aan een procesverbinding deelnemen. De gegevens worden zorgvuldig beschermd.

Intentie- en gezondheidsverklaring

Datum gewenste ceremonie

Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Nationaliteit

Gewicht

Geslacht

Man

Vrouw

Beoefend beroep of leefsituatie

Heb je al eerder gewerkt met psychoactieve planten of geestverruimende middelen?

Nee

Wanneer was dit voor het laatst en kan je dit proces omschrijven?

Wat is je intentie voor deelname aan de plant proces verbindingen? Wat hoop je hiermee te bereiken en/of verwerken?

Heb je in het verleden psychische problemen gehad of heb je daar nu last van? Zo ja? Welke zijn / waren dit? Omschrijf om welke dit gaat.  

Sinds wanneer heb je hier last van (gehad)?

Wat was jouw leefstijl en mentale / emotionele gemoedstoestand op dat moment?

Ben je op dit moment bij een therapeut / specialist / arts in behandeling?   Zo ja, waarvoor?

Heb je fysieke en/of emotionele problemen?   Zo ja, welke en sinds wanneer heb je hier last van ?

Gebruik je medicatie? (Chemisch of natuurlijk, graag benoemen)  Zo ja, welke?   Waarvoor gebruik je deze?   Hoe lang gebruik je deze al?

Heb je een hoge bloeddruk of een hart en/of vaatafwijking (gehad)? 

Gebruik je recreatiedrugs (incl. alcohol)?  Zo ja, hoe vaak?

Kan je kort de achtergrond van je ouders vertellen?   Hoe was hun leefstijl? Waren ze religieus?

Wat weet je van hun relatie tijdens je conceptie? Was je gewenst? Ben je het eerste, tweede, derde,.... kind?

Wat is het eerste wat je kunt herinneren als kind? Welke leeftijd heb je hier?

Wat weet je van hun leefstijl en omstandigheden tijdens jouw verblijf in de baarmoeder?

Hoe was jouw geboorte? kwam je te vroeg / te laat / werd je gehaald?

Hoe is de bevalling verlopen? Moeilijk, met navelstreng om de hals, gehaald met een tang, couveuse, stuitligging of keizersnede?

Waren er complicaties, zo ja welke?

Heb je in jouw leven (ingrijpende) operaties moeten ondergaan?  Zo ja, wanneer en welke?

Zijn er andere gebeurtenissen in je leven geweest die van invloed zijn op jouw gemoedstoestand?  Trauma’s?   Zo ja, wat was er voor jou traumatisch of had / heeft invloed op jou?

Heb je wel eens last gehad van stemmen in je hoofd? Waanideeën?

Zijn er andere gebeurtenissen in je leven geweest die van invloed zijn op jouw gemoedstoestand?  Trauma’s?   Zo ja, wat was er voor jou traumatisch of had / heeft invloed op jou?

Heb jij in je directe familie (zus, broer, ouders) die een persoonlijkheidsstoornis, bipolairestoornis, schizofrenie, psychoses of narsisme hebben?

Heb je een allergie voor iets? Zo ja, wat voor?

Is er iets wat ik nog dien te weten, wat je graag wilt delen of wat naast bovenstaand van belang is voor ons beiden?

Intentie / gezondheidsverklaring

Ik: deelnemer
Carlijn: procesbegeleider

ik ben mij ervan bewust dat ik tijdens de innerlijke procesreis Ayahuasca drink.
Ik heb de veiligheid - en gezondheidsrichtlijnen gelezen, ik ben meerjarig, sta niet onder toezicht en begrijp de voorwaarden van de ceremonie.
Ik bevestig dat ik mij ervan bewust ben dat ik weet wat ik doe en neem zelf de volledige verantwoordelijkheid.
Ik doe vrijwillig uit eigen wil mee aan deze procesverbinding.
Ik ga ermee akkoord dat ik altijd een keuze heb om wel of niet deel te nemen.
Ik stem erin mee om de volledige verantwoordelijkheid te nemen voor de gevolgen van mijn deelname aan dit werk en voor de keuze die ik maak voor tijdens en na het evenement.
Ik zal de begeleider niet verantwoordelijk houden voor welk probleem dan ook als gevolg van het gebruiken van psilocybine of ayahuasca. Hiermee vrijwaar ik Revermann van juridische en financiële aansprakelijkheid.
Ik ben mij bewust van de algemene voorwaarden (zie website www.revermannshares.nl) die van kracht gaan bij afname van deze ceremonie.

Ik heb alle vragen eerlijk beantwoord, mijn lichamelijke, emotionele klachten en psychische problemen gedeeld met de begeleider(s), waardoor ik eventuele gezondheidsrisico zou kunnen oplopen door deel te nemen aan deze meerdaagse bewustzijnsprocesreis.

Ik begrijp dat de begeleider(s) zich het recht voorbehoud om mijn deelname alsnog te weigeren als zij van mening is dat mijn deelname voor mij of voor een andere reden onveilig zou kunnen zijn.

Voor de duur van de ceremonie volg ik de instructies op die door de begeleider(s) is gegeven voor mijn eigen veiligheid en een respectvol verloop van de ceremonie.
Ik ga ermee akkoord in de ceremonie-ruimte te blijven gedurende de ceremonie.
Ik ga ermee akkoord dit werk vertrouwelijk te houden om de veiligheid en het vertrouwen en respect voor zowel mijzelf als de begeleider te waarborgen.
Publicatie van teksten, geluidsopnamen en video’s zijn verboden. Er worden geen opname of foto’s gemaakt zonder toestemming van de begeleider(s)

Ik verklaar dat ik deze vragenlijst, intentie-en gezondheidsverklaring naar waarheid heb ingevuld.

Voornaam

Achternaam

Plaats

Datum

Telefoonnummer

Contactpersoon bij onvoorziene noodsituatie

Naam

Telefoonnummer

Dit formulier wordt bewaard. Als je je hierbij niet prettig voelt dan hoor ik dit graag en spreken wij een overeengekomen periode af.

Handtekening

Teken hier

Intentie- en gezondheidsverklaring

Intentie / gezondheidsverklaring

Contactpersoon bij onvoorziene noodsituatie

Aanmelden ceremonie