Intentie- en gezondheidsverklaring

Als je overweegt om jezelf te gaan verbindingen met de Plant Spirits dan is het belangrijk te weten waar je aan begint en jezelf goed inleest en laat informeren.

Voordat je deze innerlijke proces verbinding gaan maken vragen wij je vriendelijk naar alle eerlijkheid deze vragenlijst in te vullen en hierdoor jezelf in te stemmen met deze intentie- en gezondheidsverklaring.

Na ontvangst van dit formulier volgt een telefonisch kennismakingsgesprek, pas na dit gesprek wordt deelname aan de betreffende data bevestigd via email en volgen de overige voorbereidende en praktische informatie.

Tevens verklaar je hierbij dat je de pagina ‘gezondheid’ hebt gelezen en je bewust bent van de fysieke en mentale contra-indicaties waar ook medische aandoeningen en medicaties staan vermeld die niet goed samengaan en schade kunnen berokkenen met de plant spirits.

Zonder ingevuld formulier kun je niet aan een procesverbinding deelnemen. De gegevens worden zorgvuldig beschermd.

Intentie- en gezondheidsverklaring

Intentie / gezondheidsverklaring

Ik: deelnemer Carlijn: procesbegeleider

  • ik ben mij ervan bewust dat ik tijdens de innerlijke procesreis psycho- actieve middelen drink.
  • Ik heb de veiligheid - en gezondheidsrichtlijnen gelezen, ik ben meerjarig, sta niet onder toezicht en begrijp de voorwaarden van de ceremonie.
  • Ik bevestig dat ik mij ervan bewust ben dat ik weet wat ik doe en neem zelf de volledige verantwoordelijkheid.
  • Ik doe vrijwillig uit eigen wil mee aan deze procesverbinding.
  • Ik ga ermee akkoord dat ik altijd een keuze heb om wel of niet deel te nemen.
  • Ik stem erin mee om de volledige verantwoordelijkheid te nemen voor de gevolgen van mijn deelname aan dit werk en voor de keuze die ik maak voor tijdens en na het evenement.
  • Ik zal de begeleider niet verantwoordelijk houden voor welk probleem dan ook als gevolg van het gebruiken van psilocybine of ayahuasca. Hiermee vrijwaar ik Revermann van juridische en financiële aansprakelijkheid.
  • Ik ben mij bewust van de algemene voorwaarden (zie website www.revermannshares.nl) die van kracht gaan bij afname van deze ceremonie.

Ik heb alle vragen eerlijk beantwoord, mijn lichamelijke, emotionele klachten en psychische problemen gedeeld met de begeleider(s), waardoor ik eventuele gezondheidsrisico zou kunnen oplopen door deel te nemen aan deze meerdaagse bewustzijnsprocesreis.

Ik begrijp dat de begeleider(s) zich het recht voorbehoud om mijn deelname alsnog te weigeren als zij van mening is dat mijn deelname voor mij of voor een andere reden onveilig zou kunnen zijn.

  • Voor de duur van de ceremonie volg ik de instructies op die door de begeleider(s) is gegeven voor mijn eigen veiligheid en een respectvol verloop van de ceremonie.
  • Ik ga ermee akkoord in de ceremonie-ruimte te blijven gedurende de ceremonie.
  • Ik ga ermee akkoord dit werk vertrouwelijk te houden om de veiligheid en het vertrouwen en respect voor zowel mijzelf als de begeleider te waarborgen.
  • Publicatie van teksten, geluidsopnamen en video’s zijn verboden. Er worden geen opname of foto’s gemaakt zonder toestemming van de begeleider(s)

Ik verklaar dat ik deze vragenlijst, intentie-en gezondheidsverklaring naar waarheid heb ingevuld.

Contactpersoon bij onvoorziene noodsituatie

Dit formulier wordt bewaard. Als je je hierbij niet prettig voelt dan hoor ik dit graag en spreken wij een overeengekomen periode af.

Aanmelden ceremonie

Vul hier je gegevens in voor deelname aan een plant spirit proces of psilocybine dan zal ik zo spoedig mogelijk contact met je opnemen. 

Aanmeldformulier